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审计案例

骗保的“受骗者”

资料来源:[聊城市审计局 曹典]  发布时间:2017-10-09  点击量:[]

 

资料一:神奇的两张发票  

2015年,根据xx市政府安排,xx市审计局派出以刘丹为组长,以高波、张婷婷为组员的审计组对新型农村合作医疗基金与城镇居民医疗保险基金的筹集、管理、使用情况进行了审计,为保障基金使用的合理合规,审计组对各项医保基金收入、支出的电子数据分别进行了采集转换后导入数据库以备分析查询。  

考虑到整合前城镇居民医保由人力资源和社会保障部门管理,新农合由卫生部门管理,由于管理方式和信息系统的不统一,信息不能共享,实际工作中又存在互争参保资源的现象,审计组先筛选出大量重复参保人员信息,这些人既然重复参保,患病时会不会重复报销呢?经调查了解得知,在本地医保定点医疗机构中,患者均通过网上结算,但如果患者在外地医院就医,则需持病历及发票到医保基金经办机构报销,而两家经办机构均规定使用发票原件报销,如果仍然存在重复情况,则至少有一方使用发票为虚假的。为此,审计组长刘丹决定,将重点放在外地医院就诊报销支出上。  

很快,分析结果出来了,有一个名叫吴霞的女性患者信息在比对结果中格外显眼,20148月,吴霞同时在两家医保经办机构报销北京肿瘤医院住院费用,发票额均为6.6万元,报销额分别为2.5万元和4.2万元。  

审计组立即从两家经办机构调取原始报销凭证和病历,查阅结果让审计人员大吃一惊,两份病历复印件均出自同一原件;两张发票的金额、发票代码、发票号码、住院出院日期、收费员号码完全一致,均加盖北京肿瘤医院住院专用章,而且都是原件,这是怎么回事呢?  

资料二:见与不见  

面对一模一样的资料,审计组开始了讨论,快人快语的张婷婷说:“我家里有人在医院收费处,听说发票丢失一般是不能补的”,“就算能补,发票号码也不能是一个吧”,高波慢吞吞地说,“这两张发票,恐怕拿到北京肿瘤医院才可能分出真假”,刘丹沉思后说“还是先直接接触报销人吧”。  

根据吴霞的参保信息,得知吴霞家住本市城乡结合部,50岁左右的家庭妇女,同时参加了城镇居民和新农合,20147月至8月因患乳腺癌在北京肿瘤医院进行手术,审计组立即和市医保处副主任王辉联系,通知吴霞到审计组接受问询。  

三天过去了,吴霞迟迟不现身,张婷婷心急如火找到王辉,“王主任,吴霞联系的怎么样了?”  

“别提了,第一天打电话,告诉她来一趟,本人答应的好好的,当天没来,第二天再打电话,家人接的,说是出去玩了没带手机,今天联系,又说去北京化疗了,唉!”,王辉摊着手无奈地说  

“那她是真的去化疗了吗?”  

“当然不是,前两天化疗刚回来,这不,发票还在医管科等着报销呢,明显就是躲着你们审计上的”  

听到这儿,张婷婷眼前一亮“王主任,我们怀疑吴霞的发票有问题,能不能不给她报销,把她引出来?”  

“嗯……好吧,我们通知她暂时停止享受医保待遇,等弄清楚了再恢复,也只能这样了”。  

资料三:探视聊天引发的贪念  

第二天,一个中年妇女来到了审计人员办公室,“我是吴霞”,“来来来,大姐,请这边坐”,刘丹一边和颜悦色地接待这位癌症患者,一边示意高波做好笔录,“今天请你来,是想让你解释一下这两张发票”。  

“我参加了两家医保,两家报销怎么了?”  

“大姐,怎么会有两张发票呢?”  

“可能当时医院就打了两张”  

“那发票号码总不应该是一个吧”  

吴霞沉默了,良久才反问:“我这种情况应该怎么处理?”  

“那要看你是什么情况了?根据《社会保险法》规定,伪造证明材料骗取社会保险待遇的,退回骗取的社会保险金,处骗取金额二倍至五倍。构成犯罪的,追究刑事责任。”刘丹不紧不慢地说。  

吴霞顿时激动起来,“发票不是我弄的,钱也不是我一个人拿的!”  

……  

等吴霞的情绪慢慢平复下来,她开始一股脑和盘托出“去年我从北京住院回来,我小时候的同学李慧去家里看我,说起医药费的事,她告诉我她有路子弄到发票,我也是财迷心窍,加上当时看病花了不少钱,就让她帮忙,她把我的资料拿走,不几天拿回来一套完全一样的,我拿着假的发票又去新农合报销了两万五千元钱,我们俩平分了”。  

根据吴霞的叙述,审计人员很快找到了李慧,虽说是一个企业的退休女工,但李慧打扮非常洋气,也痛快地承认了发票是自己找北京的发票贩子用彩色复印的方式伪造的,主动上交了自己分得的1.25万元,并愿意接受罚款处理。  

资料四:大鱼浮出水面  

张婷婷把吴霞和李慧签字的问询笔录和证明材料往办公桌一放,大喊道:“总算可以歇会了!”,高波皱着眉头说:“我怎么总感觉哪里不对,看她那身打扮,那件貂皮大衣不得上万,一个退休工人怎么会这么有钱,再说我还没见过这么配合的调查对象。”张婷婷说:“高波说的也是,李慧看上去比我们还急着结案,为什么?”刘丹缓缓地说:“我觉得既然李慧能帮助朋友造假,她自己和她的家人报销情况就很可疑了”。  

说干就干,审计人员通过向熟悉李慧的人调查,很快弄清了李慧的家庭和主要社会关系,并在公安机关的协助下拿到了所有相关人员的身份信息。  

审计人员将李慧本人及其家庭和主要社会关系在医保基金支出数据库中查询发现,李慧本人及其父亲、丈夫近年来均有多笔大额住院报销记录,就医医院均位于北京,发票金额共计72万元,报销金额高达51万元。  

事不宜迟,审计组马上通过发函向北京各相关医院求证,各医院回函表明,以上三人均未曾在本院治疗,这也说明,李慧及其亲属报销的51万元均属骗取医保基金。  

在大量的证据下,李慧无法抵赖,痛苦流涕讲述了自己购买虚假住院资料骗取医保基金的经过:“我自己也是受骗者,2012年,我听信了民间放高利贷的说辞,把自己的多年来的积蓄加上从亲友处借款共20万元存到他们那儿,原本想吃点高息,没想到对方突然失踪,我的钱血本无归,2013年,我去北京照顾孩子,在路边无意间看到小广告,上面称能虚开假住院发票等手续用于医保报销,一次收发票额的百分之五做报酬,债务缠身的我抱着试试看的想法拨通了广告上留的电话,用自己的医保证做实验,又从当地医院找熟人开了转诊证明,结果真顺利报销了一万多元,尝到甜头后,我又多次用自己和丈夫、父亲的医保信息,采用同样的方法报销,还清债务后想过得好点,又想多赞点钱,后来越做越大,直到现在…..  

案件终于清楚了,可审计组成员的心情怎么也兴奋不起来,报销程序按说是严谨的,外地就医需要当地条件最好的医院出具转诊证明,报销时医保经办机构需核实资料的真实性,可就是因为这些环节的疏忽,医保基金受到较大损失,也让一个受骗者成了骗保者。


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